Gastroentérologue à Paris

Maladie du foie et des voies biliaires (ascite)

Qu’est ce qu’une ascite ? Quel est sont mode de formation ?

L’ascite est une accumulation de liquide non hémorragique dans la cavité péritonéale. L’ascite du cirrhotique est due à l’hypertension portale. Celle ci peut entraîner par des phénomènes complexes une rétention de sodium et d’eau libre. Les ascites sont séparées en formes riches (>25g/l) ou pauvres ( < 25g/l) en protides. Le calcul du gradient d’albumine (albumine sang – albumine ascite) précise si l’ascite est en rapport avec une hypertension portale (gradient > 11) ou non (gradient < 11).

Circonstance de découverte de l’ascite - Moyens diagnostiques

Le diagnostic est souvent évident : prise de poids récente, découverte sur une échographie, augmentation du périmètre ombilical. L’échographie est l’examen le plus sensible. Elle détecte de faibles volumes d’ascite. Elle recherche aussi les autres signes d’hypertension portale (dérivations collatérales, splénomégalie), des anomalies du péritoine, des adénopathies…

Etiologies - Algorithme diagnostique

Causes des ascites en France

Cirrhose	82%
Néoplasie (carcinose péritonéale)	14%
Insuffisance cardiaque	2%
Tuberculose du péritoine	1%
Ascite d’origine pancréatique	<1%
Ascite d’origine lymphatique	<1%
Autres causes (lupus, syndrome de Budd-Chiari…)	<1%

Tumeur péritonéale secondaire (carcinose péritonéale) ou primitive (mésothéliome)

• Ascite pancréatique.
• Ascite tuberculeuse.

Origine sus-hépatique : péricardite chronique constrictive, syndrome de Budd-Chiari, insuffisance ventriculaire droite, insuffisance tricuspidienne.

Blocs hépatiques : Cirrhose +++, bilharziose hépatique (rare en France)
Blocs sus-hépatiques : Budd Chiari

• Dénutrition
• Syndrome néphrotique
• Insuffisance cardiaque globale
• Entéropathie exsudative

Complications

Elles surviennent surtout en cas d’ascite du cirrhotique :

Complications possibles d’une ascite

	Type de complication	Particularités
Découverte d'un nodule chez un malade atteint de cirrhose	Epanchement pleural	Traitement diurétique. Parfois ponction évacuation nécessaire
	Hernie de paroi	A traiter avant les complications graves que sont l’étranglement et la rupture de l’ombilic
	Etranglement herniaire. Rupture de l’ombilic.	Urgences médico-chirurgicales mettant en vie le pronostic vital
Complications infectieuses	Infection d’ascite	Urgences médicale témoin d’une maladie cirrhotique à un stade avancé.
Complications métaboliques	Ascite réfractaire	Définie par la persistance ou la récidive précoce de l’ascite (< 1 mois) malgré un traitement maximal bien conduit et/ou ne pouvant être bien suivi. Le pronostic à 1 an est sévère
	Hyponatrémie	Des nouvelles molécules sont en cours d’essai
	Syndrome hépato-rénal	Insuffisance rénale témoignant du stade très avancé de la maladie

Traitement

Mobilisation de l'ascite modérée

Il faut réduire l'apport de sodium (20 mmol sel/jour). Ce qui est obtenue par la suppres¬sion du sel alimentaire et des aliments riches en sel (conserves, fro¬mages…). Le traitement diurétique initial est uniquement basé sur les anti¬minéralocorticoïde (type spironolactone). Le délai d'action est de 48 heures. En cas d'échec, l’association avec un diurétique de l'anse (type furosémide) peut être efficace. Les doses sont augmentées de manière progressive avec les mêmes pro¬portions jusqu'aux doses maximales (400 mg de spironolactone et 160 mg de furosémide). L'inefficacité à ces doses fait rentrer dans le cadre de l’ascite réfractaire. La surveillance clinique et biologique (natrémie, potassium, créatinine) est fondamentale.

Mobilisation de l'ascite volumineuse ou tendue ou mal tolérée

Il faut pratiquer en 1er lieu une ponction (dit « paracentèse ») - compensation du volume évacué (avec souvent de l’albumine). Puis, instauration d’un traitement médicamenteux diurétique.