Gastroentérologue sur Paris

Traitement de la cirrhose

Ascite

L’ascite est la complication la plus fréquente de la cirrhose. Il s’agit d’une complication grave. En effet, la probabilité de survie d’un patient avec une cirrhose avec décompensation ascitique est autour de 50% à 2 ans.

Traitement préventif

Il n’y a pas de traitement préventif d’une 1ère décompensation ascitique.

Traitement de la 1ère poussée

Le but est d’obtenir une qualité de vie acceptable et de prévenir les complications (infection du liquide…). Voir détails dans le chapitre « Ascite ».

Ascite réfractaire (voir chapitre « ascite »)

Le traitement est fonction de 2 facteurs : la gravité de la cirrhose et le terrain. Les choix possibles incluent : ponctions évacuatrices itératives, TIPS (shunt porto-cave par voie trans-jugulaire), transplantation hépatique.

Infection du liquide d’ascite

Le diagnostic est porté à la ponction d’ascite devant un nombre de polynucléaires neutrophiles supérieur ou égal à 250 /mm3 et/ou présence d’un germe à l’examen direct et/ou à la culture du liquide. Cette complication est le témoin d’une maladie hépatique avancée, devant faire discuter à plus ou moins brève échéance la greffe du foie. Le traitement préventif est l’antibioprophylaxie primaire chez tout cirrhotique avec ascite et un taux de protides dans l’ascite <10g/l.

Encéphalopathie hépatique

Elle se définie comme l’ensemble des modifications neuro-psychiatriques survenant au cours d’une maladie hépatique (chronique ou aiguë). Il n’y a donc aucune lésion cérébrale organique. La principale hypothèse pour l’expliquer est le passage dans la circulation systémique de substances normalement détruites par le foie.

Les différents stades de l’encéphalopathie hépatique

Stades	Données cliniques	Anomalies à l’électroencéphalogramme
I	Inversion du rythme nycthéméral Absence de troubles de la conscience Astérixis (interruption brusque et brève de la contraction musculaire volontaire)	Ralentissement symétrique
II	Confusion mentale Conservation relative du jugement Ralentissement psychique Astérixis	Ralentissement symétrique Ondes lentes alpha triphasiques
III	Léthargie Confusion mentale	Ondes lentes alpha triphasiques
IV	Coma Signes pyramidaux Décérébration	Activité très lente delta

Le traitement est en 1er lieu celui de la cause de la décompensation à l’origine de l’encéphalopathie hépatique (infection d’ascite, hémorragie digestive…). Il est associé aux disaccharides non absorbables de synthèse comme le lactulose (Duphalac®).

Hémorragie digestive

Elle est due à une rupture de varices oesophagiennes dans 70% des cas. C’est la seconde cause de mortalité chez le patient ayant une cirrhose. Le traitement est conduit en unités de soins intensifs. Il associe le traitement non spécifique de toute hémorragie digestive à la prise en charge spécifique du terrain (prévention de l’encéphalopathie, antibioprophylaxie) et de la cause (ligature endoscopique des varices et somatostatine et dérivés par voie veineuse).

Syndrome hépato-rénal

C’est une insuffisance rénale fonctionnelle souvent précipitée par un ou plusieurs facteurs (infection, hémorragie digestive…). Il est le témoin des dysfonctions circulatoires ultimes d’une hypertension portale sévère. Le pronostic est très mauvais. Le traitement préventif est avant tout préventif : éviction de toute produit néphrotoxique en cas de cirrhose. Le traitement d’attente est la terlipressine (Glypressine®) associée à une expansion volémique par de l’albumine, ou encore le TIPS…Le seul traitement curatif est la transplantation hépatique.

Carcinome hépatocellulaire

Tumeur de plus en plus fréquente.
Evolution naturelle de la cirrhose du foie.

Indications de la transplantation hépatique

La TH est à envisager chez le cirrhotique lorsque le pronostic vital paraît menacé dans un délai de 1 à 2 ans. Plusieurs critères sont pris en compte avant d’envisager une greffe.

Les 4 principaux points pris en compte pour une indication de TH

Gravité de la maladie

Evaluée par les score de Child-Pugh et de MELD.

Alternatives thérapeutiques disponibles

Par exemple, le TIPS dans l’ascite réfractaire.

Prise en compte du risque de récidive de la maladie initiale

Par exemple, pour les cirrhoses virales B avec réplication virale, la réinfection expose à un risque élevé de lésions sévères du greffon.

Prédiction de l’adhésion au suivi post-TH

Evaluation de l’insertion socio-familiale, du statut mental, des antécédents d’addiction…

Actuellement, en France, la transplantation est surtout pratiquée chez les patients Child-Pugh C. Dans les stades moins avancés (Child-Pugh A ou B), la greffe est à discuter lorsqu’il existe des épisodes d’encéphalopathies spontanées, un « petit carcinome hépato-cellulaire », un syndrome hépato-rénal, une ascite réfractaire.