Gastro-entérologie à Paris

Problèmes de constipation - traitement

Qu’est ce que la constipation ?

La constipation est un désordre associant de manière variable ou isolée : insatisfaction lors de la défécation, selles qualifiées de peu fréquentes (en pratique moins de 3/semaine), difficulté à l'éxonération. Le temps de transit colique normal est de 40 à 60 heures. Une définition plus précise est celle prenant en compte les signes associés (critères de Rome III).

Critères cliniques de la constipation fonctionnelle (Rome III) :

Doit inclure au moins 2 des critères suivants (pendant 25% des défécations).

• Efforts d’évacuation
• Selles dures
• Sensation d’éxonération incomplète
• Sensation de blocage ou d’obstruction ano-rectale
• Nécéssité de manÅ“uvres manuelles pour faciliter la défécation (évacuation digitale, pression pelvienne externe)
• Moins de 3 défécations par semaine

Critère d’exclusion

Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de l’intestin irritable.

Critère de temps

Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois depuis les 6 derniers mois.

Il faut distinguer les constipations par troubles de l’évacuation, et celles par troubles de la progression. La constipation de progression se définit par un nombre de défécation inférieur ou égal à 3 par semaine. La constipation d’exonération (ou terminale ou dyschésie) se définit par sensation d’obstacle lors de l’exonération.

Orientation diagnostique. Examens complémentaires :

La dyschésie est le besoin d’aller à la selle et/ou des difficultés d’évacuation (parfois efforts de poussées intenses et répétés) et/ou une sensation de plénitude rectale. Les examens complémentaires sont fonctions du diagnostic étiologique suspecté. La coloscopie est quasi-systématique après l’âge de 45 ans. La manométrie ano-rectale étudie l’activité sphincterienne de repos et volontaire, la sensibilité rectale.. Elle est surtout pratiquée en cas d’anisme et de maladie de Hirschprung. Le temps de transit colique, qui fait un comptage après ingestion des marqueurs radio-opaques, peut permettre de différencier la constipation de progression (stagnation dans le colon droit et le colontransverse) et la constipation terminale (stagnation des marqueurs dans le recto-sigmoïde). Les indications sont rares, surtout limitées au doute sur la réalité de la constipation.

Les 2 grands types de constipation

	Constipation de progression	Constipation terminale
Fréquence des selles	Basse	Normale
Besoin ressenti	Non ressenti	Parfois
Manœuvres digitales	Jamais	Parfois
Troubles urinaires	Non	Parfois
Temps de transit colique	Stagnation dans le colon droit et le colon transverse	Stagnation dans le recto-sigmoide
Manométrie ano-rectale	Inutiles	Souvent utiles

Etiologies

Causes organiques	Neurologiques (lésions de la moelle épinière, centrales). Systémiques (myasthénie, diabète). Anales (sténose anale, cancer du canal anal, fissure anale). Rectales (rectite radique, RCH, cancer du rectum, maladie de Hirschprung).	Interrogatoire. Examen clinique. Coloscopie.
Causes fonctionnelles	Hypertonie anale. Anisme.	Examen clinique. Manométrie.
Troubles de la statique rectale	Prolapsus rectal, rectocèle.	Examen clinique.

Etiologies des constipations de progression

Causes médicamenteuses	Antidépresseurs (imipraminiques, IMAO non sélectifs, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine). Neuroleptiques (phénothiazines, dibenzodiazépines). Antiparkinsoniens (dopaminergiques, anticholinergiques). Antalgiques (AINS, opiacés faibles et mixtes, morphine et morphinomimétiques). Antihypertenseurs (bétabloquants, inhibiteurs calciques, alphabloquants, IEC, diurétiques thiazidiques).	Interrogatoire. Ordonnances.
Causes métaboliques	Hypothyroidie, hypokaliémie, hypercalcémie, porphyrie, acromégalie, diabète, phéochromocytome, intoxication par le plomb, insuffisance rénale chronique, hypomagnésémie.	Dosages (glycémie, iono sang…).
Causes neuro- psychiatriques	Maladie de Parkison, dépression, psychoses, démences, sclérose en plaques.	Examen neuro-psychiatrique.
Causes digestives	Cancer colorectal, sténose colique (diverticulaire, ischémique, maladie de Crohn, RCH), compression extrinsèque (tumeur bénigne ou maligne), troubles fonctionnels intestinaux,	Examen clinique, TDM abdominale, coloscopie.
Autres	Maladies systémiques (amylose, diabète), grossesse, immobilité.	Contexte clinique.

Traitement

Constipation terminale

Le traitement est fonction de l’étiologie. Ainsi, il est le biofeedback (réeducation qui a pour objectif la prise de conscience par le patient des mécanismes physiopathologiques de la défécation en lui expliquant sur un écran les variations de presion lors de ce phénomène) en cas d’anisme. Il peut s’agir de la prescription de suppositoires déclenchant le réflexe exonérateur ano-rectal (type glyérine ou à dégagement gazeux comme l’Eductyl®) lors des troubles de la perception rectale. De lavements évacuateurs, lors des fécalomes…

Constipation de progression

En premier lieu, il faut respecter quelques règles hygiéno-diététiques simples : « répondre à la sensation de besoin », conserver un rythme régulier des défécations, respect d’une durée suffisante pour satisfaire le besoin, augmentation de l’apport en fibres alimentaires. L’augmentation de cet apport est fait de manière progressive, étalée sur 8 jours en prises quotidiennes (pour éviter les ballonnements), pour atteindre 15 à 40 g/jour. Il faut privilégier les fibres de céréales (pain au son, son de blé). Par exemple, les valeurs en fibres alimentaires pour 100g (poids frais) sont : son 40g, haricots secs 25g, pruneaux 17g, riz complet 4,5g.

Les différents laxatifs

Laxatifs osmotiques hydratants (macrogol)

Non métabolisés par la microflore colique. Traitement de 1ère intention.

Laxatifs osmotiques des sucres non absorbables (lactitol, lactulose)

Effet osmotique dose dépendant. Traitement de 1ère intention.

Laxatifs de lest (mucilages) : psyllium, ispahule, gomme de sterculia, son de blé

Ils forment un ballast (qui retient l’eau dans la lumière colique) et augmentent la fréquence des contractions propulsives coliques. Traitement de 1ère intention.

Laxatifs émollients (lubrifiants) comme les huiles de paraffine

Modification du transit en lubrifiant le bol fécal. Risque de déficit en vitamines liposolubles. Traitement de 2ème intention.

Laxatifs stimulants (bisacodyl, huile de ricin, anthracéniques)

Réservés à des situations précises (constipation réfractaire aux autres traitements) et sur de courtes périodes.

Laxatifs par voie rectale (suppositoires, lavements)

Réservés aux : troubles de l’évacuation, sujets âgés, patients atteints de pathologie neurologique.