Diarrhées chroniques : formes et causes

Quelle est la définition d’une diarrhée chronique ?


En théorie, une diarrhée chronique est l’émission continue ou intermittente d’un poids moyen de selles > 300g/j et évoluant depuis plus de 4 semaines.
En pratique clinique, c’est l’émission de plus de 3 selles/jour sous un régime alimentaire de type occidental (carencé en résidus), et évoluant depuis plus de 4 semaines.
Les diarrhées chroniques se répartissent en 2 grands cadres nosologiques. Diarrhée sans malabsorption (motrice, sécrétoire, osmotique, voluminogénique) dites aussi diarrhée hydrique et diarrhée avec malabsorption.
 

Diarrhée chronique sans malabsorption (ou hydrique)


Ce sont les plus fréquentes.

Diarrhées motrices


Elle est due à une accélération de la vitesse de transit intestinal.
Sur le plan clinique : selles nombreuses, de faible poids, impérieuses (c’est à dire avec un besoin pressant d’aller à la selle), surtout matinales et post-prandiales, avec souvent présence d’aliments non digérés (ingérés le jour même). Il y a souvent une bonne efficacité des médicaments ralentisseurs du transit.
Un test consistant à absorber une capsule de comprimé rouge (rouge carmin) est anormalement court (1ère selle rouge en moins de 8 heures).

Principales causes des diarrhées motrices :


Troubles fonctionnels intestinaux


Principale cause de diarrhée motrice (80% des cas).

Hyperthyroïdie


Le diagnostic est confirmé par le dosage de : TSH us, T4.

Syndrome carcinoïde


Il associe diarrhée motrice, flush cutané, cardiopathie carcinoïd. Le diagnostic est confirmé par l’élévation de la sérotonine dans le sang et de ses dérivés dans les urines (5-HIAA urinaire). La tumeur et éventuellement ses métastases sont repérées par : TDM, Octréoscan®, échographie, gastroscopie, vidéocapsule…

Causes plus rares. Surtout neurologiques (diabète, amylose, antécédents de vagotomie, sympathectomie)


Diagnostic suggéré par l’anamnèse, des signes de dysautonomie…

Diarrhée secretoire


Elle est due à l’augmentation des sécrétions dans le tube digestif.
Les 2 principales caractéristiques cliniques sont : des selles abondantes (> 500g/jour) et une persistance de la diarrhée à jeûne.

Principales causes des diarrhées sécrétoires


Colite microscopique (soit collagène, soit lymphocytaire)
Le diagnostic ne peut être porté que sur les fragments histologiques obtenus lors de la coloscopie. La coloscopie est macroscopiquement normale.

Prise médicamenteuse


Liste longue comprenant : digitaliques, biguanides…

Prise de laxatifs irritants. Parfois, « maladie des laxatifs ».


L’interrogatoire fait presque le diagnostic. Dans certains cas, les laxatifs sont retrouvés dans les selles et/ou les urines. Lors de la coloscopie, il peut être noté un aspect de mélanose colique.

Diarrhée osmotique


La diarrhée est due à un appel d’eau dans la lumière intestinale, due à l’augmentation de l’osmolarité dans la lumière intestinale.
La caractéristique clinique majeure est l’arrêt lors du jeûne (sauf si prise clandestine des osmotiques).

Principales causes des diarrhées osmotiques


Déficit en lactase


La diarrhée se produit après ingestion de lait (souvent plus d’un bol/jour). Le diagnostic est confirmé par la reproduction des symptômes après ingestion de 50 g de lactose. Le traitement est basé sur la répartition en petites quantités de lactose lors de la journée. Les produits laitiers sont apportés sous forme de fromage fermenté ou de yaourt..

Prise de certains laxatifs


C’est le cas du lactulose, du sorbitol, des laxatifs contenant du magnésium…

Diarrhée volumogénique


Elle est due à une hypersécretion digestive (d’origine gastrique et/ou bilio-pancréatique). La seule pathologie pouvant l’expliquer est le syndrome de Zollinger-Ellison.

Diarrhée chronique de malabsorption


La diarrhée est due à un trouble de l’absorption intestinale. Les causes de malabsorption sont séparées en causes intraluminales, pariétale, de transport.

Principales causes de diarrhée chronique avec syndrome de malabsorption


Malabsorption intraluminale


1. Causes pancréatiques : pancréatite chronique, pancréatectomie, cancer du pancréas.
2. Cholestase.
3. Pullulation microbienne dans l’intestin grêle.

Malabsorption pariétale


1. Maladie coeliaque de l’adulte (voir chapitre spécifique).
2. Maladie de Crohn (voir chapitre spécifique).
3. Syndrome du grêle court.
4. Parasitoses : lambliase, parasitoses de l’immunodéprimé.
5. Lymphomes du grêle.
6. Maladies rares : maladie de Whipple, déficit en immunoglobulines (carence en IgA, déficit commun variable).

Malabsorption de transport


Entéropathies exsudatives.

Les malabsorptions intraluminales


La pullulation microbienne dans l’intestin grêle


Ce diagnostic est suspecté en présence d’un facteur favorisant anatomique (sténose partielle du grêle, fistule grêlo-colique) ou fonctionnel (hypomotilité du grêle, due par exemple au diabète…). Le diagnostic est confirmé par un test respiratoire au glucose. Le traitement est au mieux étiologique (par exemple, résection d’une anastomose…). Si ce n’est pas possible, le traitement est basé sur des cures séquentielles et répétées d’antibiotiques.

Les malabsorptions parietales


La maladie de Crohn


Voir chapitre spécifique  

La maladie coeliaque de l’adulte


Voir chapitre spécifique  

les malabsorptions de transport


Les entéropathies exsudatives


Elle se traduit par une augmentation des pertes digestives de protéines provenant du sang et de la lymphe.
Il existe souvent sur le plan clinique : des oedèmes de membres inférieurs, une ascite, une malabsorption des graisses (aves stéatorrhée), des infections pulmonaires et ORL à répétition (perte de immunoglobulines).
Les causes sont variables allant de l’origine cardiaque (pericardite constrictive) à la tumeur sur les voies lymphatiques.

Stratégie diagnostique devant une diarrhée chronique


Les examens complementaires


Examens biologiques


La stéatorrhée est définie par un débit lipidique fécal supérieur à la normale (> 6g/24h). Test au rouge carmin (normalement 1ère selle rouge entre 18 et 24h).
NFS (recherche d’une anémie micro ou macrocytaire, d’une lymphpénie), TP (recherche d’une hypovitaminose K), ionogramme sanguin (recherche d’une hypokaliémie), calcémie (recherche d’une hypocalcémie) électrophorèse des protéines sériques (recherche d’une hypoalbuminémie, d’une hypogammaglobulinémie). Sérologies, en fonction du contexte : notamment VIH1 et VIH 2.

Examens endoscopiques : gastroscopie et coloscopie


Ils sont centraux dans la prise en charge diagnostique d’une diarrhée chronique.
La vidéocapsule endoscopique recherche des anomalies pour de siège grêlique.

Algorithme diagnostique

Docteur Spatzierer

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